2023年3月25日上午10時30分左右，在長葛市佛耳湖鎮(zhèn)轄區(qū)長葛市常榮建筑機械廠院內，進行拆除簡易板房作業(yè)過程中，工人王朋德踩中一塊簡易板房頂板造成頂板塌陷，從距地面高約2.8米簡易板房頂板上墜落，導致死亡。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《河南省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（河南省人民政府令第143號）等法律法規(guī)相關規(guī)定，2023年3月30日長葛市人民政府成立了由市政府辦公室牽頭，市住建局、城管局、公安局、總工會、應急管理局、佛耳湖鎮(zhèn)政府等單位參加，并邀請市紀委監(jiān)察委組成“3·25”事故聯合調查組（以下簡稱“事故調查組”）。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員受傷等情況，認定了事故性質和責任，查清了事故相關單位及有關地方政府和相關部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：
一、有關單位和人員基本情況
（一）事故單位基本情況
1.長葛市常榮建筑機械廠基本情況
長葛市常榮建筑機械廠成立于2006年4月13日，位于長葛
市官亭鄉(xiāng)（現佛耳湖鎮(zhèn)）佛耳崗村，統(tǒng)一社會信用代碼：92411082MA41F0XXXX，類型：個體工商戶，組成形式：個人經營，經營者：宋保杰（因病于2021年10月22日去世），實際負責人郭會平（宋保杰配偶），經營范圍：小型建筑機械及配件生產銷售。2017年搬遷至長葛市魏武路北段西側海洋灣南100米。占地面積大約30畝，建筑面積12000平方米。目前長葛市常榮建筑機械廠廠房使用面積約1000平方米，剩下的分別租賃給河南慕薩萊斯木業(yè)有限公司8000平方米和雷永坤所租賃廠房3000平方米。長葛市常榮建筑機械廠近兩年處于停產狀態(tài)。
2.雷永坤租賃廠房（雷永坤浴柜廠）基本情況
雷永坤租賃的廠房位于長葛市常榮建筑機械廠院內，占地面積3000平方米，雷永坤和劉鵬華二人合伙經營浴柜廠（以下簡稱“雷永坤浴柜廠”），實際負責人雷永坤。2023年2月8日，雷永坤與郭會平簽訂租賃合同，成立浴柜廠，從事浴柜生產、銷售。截止事發(fā)當日，該浴柜廠尚未辦理營業(yè)執(zhí)照等相關手續(xù)，部分設備已安裝到位。
3.王更紀臨時施工隊基本情況
王更紀臨時施工隊成立于2023年2月17日，由王朋德、趙金偉等3人組成，主要從事雷永坤浴柜廠簡易板房拆除工作。
（二）事故有關人員基本情況和直接經濟損失情況
1.死亡人員情況
（1）王朋德，男，42歲，河南省南陽市新野縣人，王更紀施工隊臨時員工，事故中當場死亡。
2.其他人員基本情況
（1）郭會平（宋保杰配偶），女，漢族，55歲，河南省長葛市人，長葛市常榮建筑機械廠實際負責人。
（2）雷永坤，男，漢族，42歲，河南省長葛市人。雷永坤浴柜廠實際負責人。
（3）劉鵬華，男，漢族，33歲，河南省長葛市人。雷永坤合伙人。
（4）王更紀，男，蒙古族，42歲，河南省新野縣人。雷永坤浴柜廠板房拆除臨時施工隊實際負責人。
（5）劉俊華，男，漢族，50歲，中共黨員，河南省長葛市人?，F任佛耳湖鎮(zhèn)第四工作區(qū)區(qū)長，安全生產工作第一責任人。
（6）宋建華，男，漢族，48歲，中共黨員，河南省長葛市人?，F任佛耳崗村支部書記、村委會主任。
3.直接經濟損失情況
事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡情況經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）的規(guī)定，截止目前核定事故造成直接經濟損失人民幣40萬元（不包括事故罰款，如有新的證據，相關數據可能有變動）。
二、事故基本情況、應急處置情況及其他情況
（一）事故現場勘查情況
經現場勘察、詢問當事人和現場照片顯示，事故現場位于市常榮機械廠院內西南車間，市常榮機械廠位于長葛市魏武路北段西側海洋灣南100米路西，浴柜廠租賃廠房占地面積3000平方米，被拆除的簡易板房長6米，寬3米，高2.8米，材質為聚苯板。現場一塊頂板折斷塌陷（調查組成立時簡易板房已拆除完畢）。
（二）事故發(fā)生經過
2023年2月8日，長葛市常榮機械廠實際負責人郭會平與雷永坤簽訂租賃合同，雙方約定該廠房每月每平方米租金為人民幣6元，年租金為￥216000元（貳拾壹萬陸仟元整），辦公樓每年租金為￥30000元（叁萬元整），生活垃圾處理費每年￥4000元（肆仟元整），門崗費用每年￥9600元（玖仟陸佰元整），合計年租金259600元（貳拾伍萬玖仟陸百元整）。雷永坤承租后安排合伙人劉鵬華負責對廠房進行打掃整修，拆除車間外面的簡易板房。雷永坤聯系上官其健，上官其健說太忙沒有時間，他把王更紀介紹給雷永坤，雷永坤和王更紀對接之后雷永坤讓合伙人劉鵬華負責和王更紀聯系，雙方約定每人每天400元工資（每天施工人數待定），按點工計算，由劉鵬華將工資支付給負責人王更紀。雷永坤浴柜廠未與王更紀簽訂施工合同和安全生產管理協議。2023年2月17日王更紀帶領王朋德、趙金偉進場進行施工。2023年3月25日上午8點，王更紀和王朋德（死者）、趙金偉三人到現場進行拆除簡易板房屋頂，由于簡易板房是雙層頂，要先拆除上面一層，再拆除下面一層頂棚上面的螺絲，王更紀和王朋德在頂棚上面拆螺絲，兩人均未系安全帶，王更紀佩戴的有安全帽，王朋德未佩戴安全帽。上午10點30分左右，在拆除簡易板房頂板作業(yè)過程中，王朋德踩中一塊簡易板房頂板造成頂板塌陷，從距地面2.8米的簡易板房頂板上墜落，造成王朋德死亡。
（三）事故救援和善后處理情況
2023年3月25日10時30分左右，長葛市120指揮中心接到報警，立即派長葛市華健醫(yī)院醫(yī)護人員趕往現場進行救治。10時45分左右，醫(yī)護人員到達現場，立即展開了搶救，5分鐘左右醫(yī)護人員宣告王朋德已無生命體征。救護車走后，經王更紀、趙金偉、劉鵬華三人商量，劉鵬華又聯系長葛市華健醫(yī)院救護車把王朋德送往太平間。2023年3月29日晚上8點左右雷永坤、劉鵬華先行賠付死者家屬（程麗平、王田德、王德法）現金400000元（肆拾萬元整），并簽署相關協議。
（四）事故瞞報情況
事故發(fā)生后，由于急于和家屬協商賠償事宜，浴柜廠和王更紀施工隊沒有向有關部門上報事故情況。經核查，該起事故屬于瞞報事故。
三、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
經調查認定，施工人員王朋德在高處施工過程中未采取安全防護措施、未佩戴勞動防護用品、未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的情況下、無證上崗作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.長葛市常榮建筑機械廠，安全管理混亂，安全生產管理機構不健全，安全生產主體責任未落實到位。將廠房出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。未對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協調管理，未定期進行安全檢查，未及時發(fā)現并消除安全隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一、二款。
2.王更紀，作為臨時施工隊負責人，未取得相應等級資質證書承攬工程，未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，事故發(fā)生后未及時向當地負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告。違反《建設工程安全生產管理條例》第二十條、《中華人民共和國安全生產法》第八十三條。
3.雷永坤，作為浴柜廠實際負責人，未履行安全生產主要負責人職責，未與王更紀施工隊簽訂施工合同和安全生產管理協議，未對施工現場進行安全檢查。事故發(fā)生后未及時向當地負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告。
4.郭會平，作為長葛市常榮建筑機械廠實際負責人，未履行安全生產主要負責人職責，未對雷永坤浴柜廠定期進行安全檢查，未及時發(fā)現并消除安全隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款。
5.劉俊華，作為佛耳湖鎮(zhèn)第四工作區(qū)區(qū)長，是該轄區(qū)安全生產工作第一責任人，負責組織、協調日常安全生產工作。未依法嚴格對分包轄區(qū)內的安全生產工作進行監(jiān)督檢查，檢查工作不力。
6.宋建華，作為佛耳崗村黨支部書記、村委會主任，是該村安全生產工作第一責任人。未依法嚴格對長葛市常榮建筑機械廠進行監(jiān)督檢查，未依法履行日常檢查職責，安全生產管理工作失職失責。
（三）事故性質
經調查認定，佛耳湖鎮(zhèn)長葛市常榮建筑機械廠“3.25”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故，且存在瞞報行為。
四、對事故責任人員和責任單位的處理建議
經事故調查組研究，佛耳湖鎮(zhèn)長葛市常榮建筑機械廠施工現場高處墜落事故造成1人死亡，給人民群眾生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良影響。為認真吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等規(guī)定，調查組遵循客觀公正、實事求是的原則，依法依規(guī)對事故責任單位和責任人提出如下處理建議：
（一）對相關責任人員的處理建議
1.王朋德，現場施工人員，安全意識薄弱，在高處施工過程中未采取安全防護措施、未佩戴勞動防護用品，未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證、無證上崗作業(yè)對事故發(fā)生負直接責任。鑒于王朋德在事故中死亡，建議免予追究其相關責任。
2.王更紀，作為承攬工程實際負責人，在無相應施工資質的情況下承攬工程，組織施工人員實施風險較大的施工作業(yè)；未提供符合國家標準的勞動防護用品；未制止和糾正工人違反操作規(guī)程的行為；施工現場未設置安全防護措施和警示標志；未制定安全操作規(guī)程；未進行安全教育培訓和安全技術交底；施工作業(yè)前未對施工現場進行安全隱患排查，未采取有效安全措施，組織工人冒險作業(yè)。事故發(fā)生后未及時向當地負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告，存在瞞報行為。應對本次事故負有直接領導責任，建議移交司法機關處理。
3.雷永坤，作為承租方、發(fā)包方，浴柜廠實際負責人，未履行安全生產主要負責人職責，未對施工現場進行安全管理及安全檢查。事故發(fā)生后未及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告。應對本次事故負有直接領導責任，建議移交司法機關處理。
4.郭會平，作為長葛市常榮建筑機械廠實際負責人，未履行安全生產主要負責人職責，未對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協調管理，未及時發(fā)現并消除安全隱患。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議由市應急管理部門依法給予行政處罰。
（二）建議給予組織處理人員
劉俊華，男，中共黨員，作為佛耳湖鎮(zhèn)第四工作區(qū)區(qū)長，是該轄區(qū)安全生產工作第一責任人，負責組織、協調日常安全生產工作。未依法嚴格對分包轄區(qū)內的安全生產工作進行監(jiān)督檢查，檢查工作不力。對佛耳湖鎮(zhèn)第四工作區(qū)生產安全檢查工作中存在的問題負有責任。按照干部管理權限，建議由佛耳湖鎮(zhèn)紀委給予處理。
宋建華，男，中共黨員，作為佛耳崗村黨支部書記、村委會主任，該村安全生產工作第一責任人。未依法嚴格對長葛市常榮建筑機械廠進行監(jiān)督檢查，未依法履行日常檢查職責，管理工作失職失責，未對村內發(fā)現的違法建設行為進行及時有效制止，對事故的發(fā)生負有責任。按照干部管理權限，建議由佛耳湖鎮(zhèn)紀委給予處理。
（三）對責任單位的處理建議
長葛市常榮建筑機械廠安全管理混亂，安全生產主體責任未落實到位。將廠房出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人，未對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協調管理，未定期進行安全檢查，未及時發(fā)現并消除安全隱患。對此次事故的發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，建議由市應急管理部門依法對其予以行政處罰。
（四）屬地政府的安全生產監(jiān)管情況
佛耳湖鎮(zhèn)政府在打非治違、改建工程的安全監(jiān)管和企業(yè)落實安全生產主體責任方面監(jiān)管不嚴，隱患排查整治活動不深入。要求佛耳湖鎮(zhèn)政府要強化安全生產工作，加強隱患排查治理力度，認真組織學習安全生產業(yè)務知識，提高鎮(zhèn)級安全生產管理能力。
五、事故防范和整改措施
長葛市常榮建筑機械廠內施工現場高處墜落事故的發(fā)生，給人民群眾的生命財產安全造成了巨大損失，教訓極為深刻。該起事故充分暴露了我市安全生產工作仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，企業(yè)安全生產主體責任落實不到位，安全風險管控和隱患排查存在漏洞。各單位、各部門要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示，樹牢安全發(fā)展理念，加強安全生產監(jiān)管，健全完善安全生產責任體系，落實“打非治違”工作，堅決避免類似事故重復發(fā)生。
（一）各單位及相關監(jiān)管部門，尤其是佛耳湖鎮(zhèn)要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的系列重要指示，進一步強化人民至上、生命至上的安全發(fā)展理念，牢固堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要認真落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,全面落實各行業(yè)、各部門、各環(huán)節(jié)的安全管理責任。要繼續(xù)保持打非治違的高壓態(tài)勢，加強對改建工程的安全監(jiān)管，開展隱患排查整治活動，重點檢查相關場所是否落實安全生產主體責任，是否對員工開展安全教育培訓，是否規(guī)范現場的施工作業(yè)，安全防范措施是否落實等。
（二）建設施工單位嚴格落實施工合同管理，簽訂安全生產管理協議，明確雙方責任，加強施工現場監(jiān)護人員培訓教育，加強外來進場施工人員的安全培訓教育，全面加強建筑施工場所高處拆除作業(yè)安全管理，督促各施工單位嚴格落實高處作業(yè)規(guī)范，采取有效措施消除安全隱患，防止類似事故發(fā)生。
（三）要迅速整改暴露出的問題。全市各行業(yè)特別是相關企業(yè)要以此事故為警鑒，嚴格遵守相關法律法規(guī)，建立健全各類規(guī)章制度，認真落實企業(yè)主體責任，堅決杜絕違章作業(yè)、無證上崗等行為。要嚴格落實屬地監(jiān)管責任，充分發(fā)揮村級兩委和“網格員”作用，加強對轄區(qū)內企業(yè)特別是小微企業(yè)的監(jiān)管力度，一旦發(fā)現未經培訓、違章作業(yè)、無證上崗行為，要及時報告并制止，積極配合上級人民政府及有關部門嚴厲查處。
長葛市佛耳湖鎮(zhèn)長葛市常榮建筑機械廠
“3·25”一般高處墜落事故調查組
2023年7月10日